richiesta agevolazioni navigazione internet

modulo inoltrato da mauro su incensuraty, 01\10\2008, h. 02.55.

RACCOMANDATA
Spett. le
Telecom Italia S.p.A.
Casella Postale n. 211 – 14100 ASTI
RICHIESTA DI FRUIZIONE AGEVOLAZIONI NAVIGAZIONE INTERNET
(Delibere dell’Autorità per le Garanzie nelle Comunicazioni n. 514/07/CONS e
n. 202/08/CONS)
Il/La sottoscritto/a (Cognome e
Nome)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nato/a
a ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
il ……………………………………
residente in (Comune e
Provincia)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
indirizzo (via/viale/piazza e numero
civico)…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cap…………………
recapito telefonico n.……………………………………………………
e-mail1………………………………………………………………………………………… fax n.…………………………………
Codice Fiscale
. titolare della seguente linea telefonica (prima linea) di categoria B
(barrare se il contratto di abbonamento è già in essere ed
indicare il numero telefonico nell'apposito riquadro sottostante )
. richiedente l’attivazione della seguente linea telefonica (prima linea) di
categoria B (barrare se il contratto di abbonamento è
nuovo ed indicare, se conosciuto, il numero telefonico assegnato
nell'apposito riquadro sottostante)
Indicare il numero telefonico completo di prefisso
installata o da installare in (comune, provincia, via/ viale/ piazza, numero
civico, cap)………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
indirizzo che coincide con quello di abitazione del proprio nucleo
familiare2
CHIEDE
di usufruire di una delle seguenti agevolazioni economiche inerenti la
navigazione in Internet tramite la linea telefonica
sopraindicata, nei termini previsti dall’art. 1 della Delibera dell’Autorità
per le Garanzia nelle Comunicazioni n. 202/08/CONS:
se utilizza l’ADSL:
. riduzione del 50 % del canone mensile (collegamenti ADSL a larga banda)3
sull’ offerta "Alice 7 Mega” già attiva o da attivare sulla linea
. fruizione di novanta ore mensili gratuite di navigazione in Internet
(collegamenti ADSL a larga banda)3 sull’ offerta "Alice Free" già
attiva o da attivare sulla linea
se utilizza l’ADSL con un’ offerta diversa da quelle sopra indicate:
. riduzione del 50 % del canone mensile (collegamenti ADSL a larga banda)3
sulla seguente offerta Alice di tipo “FLAT” o “SEMIFLAT” già
attiva o da attivare sulla linea:____________________________ (indicare il
nome dell’offerta, la cui lista è reperibile sul sito
www.alice.it)
. fruizione di novanta ore mensili gratuite di navigazione in Internet
(collegamenti ADSL a larga banda)3 sulla seguente offerta Alice di
tipo “ A CONSUMO“” già attiva o da attivare sulla
linea:____________________________ (indicare il nome dell’offerta, la cui
lista è
reperibile sul sito
www.alice.it)
se utilizza una linea RTG o ISDN:
. fruizione della navigazione in Internet gratuita tramite collegamento RTG
o ISDN
NOTE:
1 - Se l’indirizzo e-mail é indicato, la posta elettronica costituirà il
canale preferenziale per eventuali comunicazioni da parte di Telecom Italia.
2 - Per nucleo familiare si intende quello definito dall’art. 2, comma 2,
del Decreto Legislativo n. 109 del 1998 e modificato dal D.Lgs. n. 130
del 2001.
3 - Se l’offerta comprende anche altri servizi oltre al servizio di
navigazione in Internet (es pricing fonia o noleggio del modem), l’
agevolazione
si applica solo alla parte di canone relativa alla navigazione in Internet.

Ed ora, un po' di pubblicità

A tal fine, consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, l’esibizione
o l’uso di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità sono
puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, con la
sottoscrizione della presente ad ogni effetto di legge
DICHIARA
1. di essere in possesso dei requisiti previsti dall’art. 4 dell’Allegato A
alla Delibera dell’Autorità per le Garanzie nelle
Comunicazioni n. 514/07/CONS, e in particolare che (barrare una delle due
caselle):
. è cieco totale ai sensi dell’Art. 2 della Legge n. 138 del 2001 e
successive modifiche (allegare fotocopia della certificazione medica
rilasciata
dalla competente commissione medica pubblica di accertamento) e gode dell’
indennità di accompagnamento di cui alla Legge n. 406 del
1968 e successive modifiche
. nel nucleo familiare di appartenenza risiede un cieco totale ai sensi dell
’Art. 2 della Legge n. 138 del 2001 e successive modifiche (allegare
fotocopia della certificazione medica rilasciata dalla competente
commissione medica pubblica di accertamento) che gode dell’indennità di
accompagnamento di cui alla Legge n. 406 del 1968 e successive modifiche e
di cui si riportano i seguenti dati identificativi:
- Cognome e
Nome ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
-Documento di riconoscimento (carta d’identità/patente di
guida/passaporto) …………………………………………………………………………………………………
n. ……………………………………………… rilasciato da ………….………………………………………………………………… ultimo
rinnovo ……………………………………………
Codice Fiscale
2. di essere consapevole che:
• le condizioni per usufruire dell’agevolazione decorrono: a) se il
contratto di abbonamento è già in essere, entro 15 giorni dal giorno di
ricezione da parte di Telecom Italia della presente domanda corredata da
tutta la documentazione richiesta; b) se il contratto di abbonamento
è nuovo, entro 15 giorni dal giorno di attivazione dell’impianto o entro 15
giorni dall’attivazione del collegamento ADSL;
• le modalità di fruizione della navigazione in Internet con collegamento
RTG o ISDN sono quelle riportate nell’allegata “Informativa per
usufruire dell’agevolazione per la navigazione in Internet tramite
collegamento RTG o ISDN”;
• il venire meno di uno dei requisiti di cui al punto 1, determinando la
decadenza dell’agevolazione, dovrà essere tempestivamente comunicato
a Telecom Italia, a mezzo lettera raccomandata, allo stesso indirizzo a cui
viene inviata la presente dichiarazione;
• Telecom Italia potrà effettuare in qualsiasi momento, anche avvalendosi di
soggetti terzi incaricati, i controlli previsti dalle vigenti normative
circa la veridicità delle dichiarazioni rese dal dichiarante.
3. di fornire il proprio consenso al trattamento dei dati personali,
indicati nel presente modulo, ai sensi degli artt. 23 e 26 del Codice
privacy (D.Lgs. 196/03) e di essere consapevole che tali dati saranno
trattati da Telecom Italia per ogni finalità necessaria ad eseguire e
gestire
l’esenzione qui richiesta (servizio aggiuntivo rispetto all'abbonamento alla
linea telefonica). Il sottoscritto è, altresì, consapevole di poter
accedere in ogni momento ai dati che lo riguardano e di poter esercitare gli
altri diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs 196/03 (es. chiedere
l’origine, la correzione o l’aggiornamento dei dati, ecc.), contattando
gratuitamente il numero telefonico 187. Per ulteriori informazioni
sull’utilizzo dei propri dati personali e sui propri diritti, si rimanda al
testo integrale dell’informativa fornito in occasione dell’attivazione della
linea, che può essere anche consultato sul sito
www.telecomitalia.it
, link
privacy, o richiesto telefonando gratuitamente al numero 187.
………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
(Luogo e data) (Firmare per esteso)
RIEPILOGO DEI DOCUMENTI DA ALLEGARE AL PRESENTE MODULO:
1) documentazione comprovante lo stato di famiglia (solo se la persona
avente il requisito sociale é diversa dal titolare della linea telefonica su
cui si chiede di applicare l’agevolazione economica).
N.B. la stessa può essere prodotta anche in autocertificazione in base alla
legge sulla semplificazione amministrativa “Legge Bassanini”;
2) fotocopia della certificazione medica comprovante la cecità totale ex
Legge n. 138 del 2001 e successive modifiche rilasciata dalla
commissione medica pubblica di accertamento;
3) fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del
titolare del contratto di abbonamento relativo alla linea in relazione
alla quale si chiede l’agevolazione e, se diversa dal titolare, anche della
persona con disabilità.

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