nuovi livelli essenziali di assistenza

articolo postato da giuseppe fornaro su incensuraty , 25\05\2008, h. 23.54.

Nuovi Livelli essenziali di assistenza: l'assistenza protesica

Ed ora, un po' di pubblicità

Nell'ottobre del 2006, il Governo, le Regioni e le Province autonome,
attraverso la Conferenza Stato-Regioni, avevano sottoscritto il "Nuovo Patto
sulla
Salute" che impegnava il Governo alla revisione straordinaria dei Livelli
essenziali di assistenza sanitaria. L'obiettivo dichiarato: il rilancio
della
sanità pubblica italiana attraverso il suo risanamento economico e
finanziario e, per l'appunto, con l'aggiornamento dei Livelli essenziali di
assistenza
per venire incontro ai nuovi bisogni di salute della popolazione.

Il
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
recante i "Nuovi Livelli essenziali di assistenza" è stato approvato, in
chiusura di Legislatura, alla fine dello scorso aprile ed è in attesa di
pubblicazione
in Gazzetta Ufficiale.
Il DPCM contiene, fra le altre novità, anche il nuovo "nomenclatore
tariffario dei presidi, delle protesi e degli ausili", di cui parliamo in
questo articolo.

Il Decreto premette che l'erogazione di protesi, ortesi ed ausili
tecnologici è una prestazione assistenziale propria del Servizio Sanitario
Nazionale.
L'obiettivo di questa prestazione è volto "alla prevenzione, alla correzione
o alla compensazione di menomazioni o disabilità funzionali conseguenti a
patologie o lesioni, al potenziamento delle abilità residue nonché alla
promozione dell'autonomia dell'assistito". L'attività è quindi incardinata
in un
progetto riabilitativo individuale, cioè quell'insieme di interventi
predisposti tenendo in considerazione le peculiarità dell'assistito.
L'assistenza protesica è una delle attività attribuite, dal nuovo
Decreto
, al livello distrettuale del Servizio Sanitario Nazionale, nell'intento,
forse, di favorire una maggiore aderenza ai bisogni e alle peculiarità del
territorio.

L'entrata in vigore e a regime

L'ambito dell'assistenza protesica è inquadrato, nel Decreto, dagli articoli
17,
18,
19
e dall'allegato 5 (che si divide in quattro elenchi:
1,
2A,
2B,
2C).
Il Decreto fissa alcuni principi fondamentali, ma rimanda la concreta
applicazione dell'erogazione protesica ad una successiva intesa stipulata in
sede
di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le
Province autonome di Trento e di Bolzano. Fino ad allora rimangono in vigore
le disposizioni
e gli elenchi di ausili, ortesi e protesi fissati dal Decreto 332/1999.
Dopo l'approvazione dell'intesa, l'entrata a regime dei nuovi elenchi e
delle nuove procedure di erogazione, dipenderà dagli atti applicativi che
ogni
Regione predisporrà.
Il Decreto, quindi, nulla stabilisce su aspetti quali la proprietà dell'ausilio,
le fasi della prescrizione, dell'autorizzazione, del collaudo, o ancora
sul diritto di scelta da parte del cittadino.
Gli elenchi di prodotti (anche dei dispositivi monouso) non riportano prezzi
di riferimento che sono definiti in base a gare di appalto.

Gli aventi diritto

Il Decreto individua i destinatari delle prestazioni di assistenza
protesica. Rispetto alla versione del precedente Decreto (332/1999) ci si
aspettava una
semplificazione amministrativa che legasse l'assistenza protesica alla sola
necessità sanitaria evidenziata nella prescrizione. Così non è stato: l'individuazione
degli aventi diritto appare ancora piuttosto rigida. L'articolo 18 elenca
puntualmente i destinatari delle prestazioni di assistenza protesica.
Ne hanno diritto, per le menomazioni accertate, le persone con invalidità
civile, di guerra e per servizio, le persone non vedenti e quelle sordomute.
Nel caso queste persone siano affette da gravissime patologie evolutive o
degenerative che, in epoca successiva al riconoscimento della minorazione
civile,
abbiano determinato altre menomazioni, si potrà prescindere da un'ulteriore
valutazione medico legale per la concessione di protesi e ausili resisi
necessari
e farà fede l'accertamento del medico specialista.

All'assistenza protesica hanno diritto anche le persone che hanno presentato
istanza di riconoscimento dell'invalidità - ma che non hanno ancora ricevuto
il verbale definitivo - cui siano state accertate, dalle competenti
commissioni mediche, menomazioni che comportano una riduzione della capacità
lavorativa
superiore ad un terzo.
Ugualmente possono accedere all'assistenza protesica le persone in attesa di
accertamento dell'invalidità per le quali il medico specialista attesti la
necessità e urgenza di una protesi, di un'ortesi o di un ausilio per la
tempestiva attivazione di un progetto riabilitativo. Questo vale anche per
le persone
ricoverate in una struttura sanitaria accreditata, pubblica o privata, per
le quali si certifichi la presenza di una menomazione grave e permanente e
la
necessità e l'urgenza dell'applicazione di una protesi, di un'ortesi o di un
ausilio prima della dimissione, per l'attivazione tempestiva o la conduzione
del progetto riabilitativo. Contestualmente alla fornitura della protesi o
dell'ortesi deve essere avviata la procedura per il riconoscimento dell'invalidità.

Ma l'assistenza protesica e quindi la fornitura di ausili, protesi e ortesi
può essere concessa anche a prescindere dalla certificazione di invalidità
civile
in alcuni casi specifici. Il primo riguarda i minori che necessitano di un
intervento di prevenzione, cura e riabilitazione di un'invalidità
permanente.
Si può prescindere dalla certificazione di invalidità anche nei casi di
persone amputate di arto, alle donne con malformazione congenita che
comporti l'assenza
di una o di entrambe le mammelle o della sola ghiandola mammaria ovvero che
abbiano subito un intervento di mastectomia e le persone che abbiano subito
un intervento demolitore dell'occhio.
La stessa attenzione è riservata alle persone affette da una delle malattie
rare definite da uno specifico Decreto (Decreto Ministeriale 18 maggio 2001,
n. 279, peraltro modificato dal testo stesso sui LEA che contiene le norme
per l'assistenza protesica).

Si prescinde dalla certificazione di invalidità anche per le persone
assistite in regime di ospedalizzazione domiciliare, di dimissione protetta
o di assistenza
domiciliare integrata per le quali il medico specialista certifichi la
necessità di un dispositivo di serie a fronte di una grave disabilità
transitoria,
per il periodo necessario al recupero delle funzioni.

Gli ausili erogabili

Nell'allegato 5 del Decreto troviamo gli elenchi delle protesi, ortesi e
ausili tecnologici che possono essere erogati a carico del Servizio
Sanitario Nazionale.
Sono riportate in uno specifico elenco (
2C
) anche le prestazioni professionali erogabili e necessarie all'assistenza
protesica. L'allegato 5 si distingue quindi in quattro elenchi: l'elenco
1,
2A,
2B,
2C.

Nell'elenco 1 sono comprese le protesi e le ortesi costruite o allestite su
misura da un professionista abilitato, gli aggiuntivi e le prestazioni di
manutenzione,
riparazione, adattamento o sostituzione di componenti di ciascuna protesi o
ortesi, nonché le prestazioni di consulenza professionale che verranno poi
definite con un apposito accordo tra lo Stato, le Regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano, elencate nell'elenco
2C.
Nell'elenco
2A
sono compresi gli ausili tecnologici di fabbricazione continua o di serie
che devono essere applicati dal professionista sanitario abilitato.
Nell'elenco
2B
sono invece inclusi gli ausili tecnologici di fabbricazione continua o di
serie, pronti per l'uso, che non richiedono l'intervento del professionista
sanitario
abilitato.
Per ogni prodotto, oltre alla descrizione, è riportato il codice ISO da
citare nella prescrizione per individuare esattamente il prodotto e gli
eventuali
aggiuntivi. Gran parte dei prodotti elencati inoltre reca una indicazione
clinica e cioè la descrizione della corretta funzione svolta dal prodotto e
dei
destinatari di quel prodotto. In alcuni casi le indicazioni cliniche
destinano in modo restrittivo l'erogazione dei prodotti.
Nella nuova versione l'elenco dei prodotti "salvavita" (quali ventilatori
polmonari e apparecchi per la nutrizione enterale) è stato superato dalla
nuova
classificazione. Troviamo quei prodotti nell'
elenco 2B
alla voce "Ausili per la terapia individuale".

Gli ausili non inclusi

Gli elenchi ovviamente non possono comprendere tutti i prodotti esistenti,
sia per scelta e per contenere i costi, sia perché sarebbe impossibile
mantenere
un elenco aggiornato e onnicomprensivo.
Viene quindi prevista una clausola che appare a tutta prima rassicurante:
"Qualora, d'intesa con l'assistito sia necessario prescrivere un dispositivo
appartenente ad una delle tipologie negli elenchi allegati con
caratteristiche tecniche superiori o innovative rispetto a quelle ivi
descritte, il servizio
sanitario ne garantisce la fornitura".
Quali siano le caratteristiche "innovative o superiori" il Legislatore non
lo precisa, ma la lettura della norma lascia chiaramente intendere che la
reale
differenza sta nel prezzo. Infatti sottolinea: "La differenza di prezzo tra
il dispositivo fornito e quello descritto negli elenchi rimane a carico dell'assistito;
parimenti, rimane a carico dell'assistito l'onere di tutte le prestazioni
professionali correlate alle modifiche richieste".
Scomparso dal testo il principio della riconducibilità che consentiva, sulla
base di una attenta prescrizione di uno specialista, l'erogazione di
prodotti
non elencati ma funzionalmente omogenei.

Le disabilità gravissime

Nulla di nuovo per quanto riguarda le persone con disabilità "gravissime"
(cosa si intenda esattamente per "gravissime" il Legislatore non lo
precisa).
Il Decreto prevede che "per i soggetti affetti da gravissime disabilità, le
regioni possono garantire l'erogazione di protesi, ortesi o ausili non
appartenenti
ad una delle tipologie riportate nel nomenclatore allegato".
La stessa aleatoria indicazione era già prevista nel Decreto precedente
(332/1999): per essere realmente applicata necessitava di un ulteriore
decreto
ministeriale, inutilmente atteso.
Anche in questo caso l'erogazione di particolari ausili è vincolata a
criteri che dovranno essere fissati, in un tempo non previsto, dal Ministero
della
Salute, "su conforme parere della Commissione nazionale per la definizione e
l'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza".

Gli ausili di riserva

Sono state modificate leggermente le disposizioni relative alle protesi e
ortesi di riserva, cioè alla fornitura di un secondo dispositivo da poter
usare
in caso di rottura del primo.
Ne hanno diritto previa autorizzazione dell'Azienda sanitaria locale, le
persone con amputazione di arto. Precedentemente la protesi di riserva era
concessa
solo nel caso di amputazione bilaterale di arto superiore o con amputazione
monolaterale o bilaterale di arto inferiore.
L'ausilio di riserva continua invece a non essere previsto per altri casi,
come ad esempio per chi usa una carrozzina per potersi spostare. Viene
comunque
ribadito il principio presente nel decreto precedente: "nei confronti di
altri soggetti per i quali la mancanza del dispositivo impedisce lo
svolgimento
delle attività essenziali della vita, la Asl è tenuta a provvedere
immediatamente alla sua eventuale riparazione o sostituzione".
Si sottolinea il cambiamento dell'avverbio "tempestivamente" presente nel
Decreto 332/1999, con "immediatamente" inserito nel nuovo testo.

Il rinnovo degli ausili

Uno degli ostacoli su cui i disabili e i loro familiari maggiormente si
scontrano è il rinnovo degli ausili. Il Decreto precedente, in uno specifico
allegato,
elencava i tempi minimi di rinnovo diversi a seconda della tipologia di
ausilio. Questi limiti non vigevano per i minori e potevano essere superati
nel
caso in cui vi fosse una notevole variazione delle condizioni cliniche della
persona.
Questo elenco è scomparso nella nuova stesura. L'erogazione di una nuova
protesi, ortesi o ausilio tecnologico può essere autorizzata nel caso di
particolari
necessità terapeutiche o riabilitative o modifica dello stato psicofisico
dell'assistito sulla base di una dettagliata relazione del medico
prescrittore.
La seconda (e ultima) ipotesi in cui viene ammesso il rinnovo è la rottura
accidentale o usura, non attribuibili all'uso improprio del dispositivo, cui
consegua l'impossibilità tecnica o la non convenienza della riparazione
oppure la non perfetta funzionalità del dispositivo riparato, valutate dalla
Asl
anche "con l'ausilio di tecnici di fiducia" (di fiducia dell'Asl, non del
cittadino).
L'assistito è responsabile della buona tenuta della protesi, dell'ortesi o
dell'ausilio tecnologico. Nulla viene precisato rispetto alle eventuali
spese
di riparazione dell'ausilio.

I dispositivi medici monouso

Il Decreto, rispetto alle norme precedenti, separa nettamente la gestione
degli ausili tecnologici, protesi e ortesi, dai dispositivi monouso (
articoli 11
e
12).
Questi sono garantiti (indicati nell'
allegato 2A
) alle persone laringectomizzati, tracheostomizzati, ileostomizzati,
colostomizzati e urostomizzati, agli assistiti che necessitano
permanentemente di cateterismo,
agli assistiti affetti da incontinenza urinaria o fecale cronica ed agli
assistiti affetti da patologia cronica grave che obbliga all'allettamento.
Il Decreto fissa, nell'
allegato 2B
, i principi generali per l'erogazione dei dispositivi medici monouso, che
poi saranno articolati dalle Regioni.
Certificazione e prescrizione vengono rilasciate da un medico specialista o
convenzionato. La prescrizione riporta la specifica menomazione e
disabilità,
i dispositivi necessari e i relativi codici identificativi, e la quantità
indicata per il periodo intercorrente fino alla successiva visita di
controllo
e comunque per un periodo non superiore ad un anno. Un allegato specifico
elenca i prodotti (cateteri, cannule, pannoloni ecc.) prescrivibili e la
quantità
massima mensile erogabile. In futuro questo elenco sarà sostituito da un
repertorio di prodotti più particolareggiato.
L'erogazione dei prodotti per la prevenzione e il trattamento delle lesioni
da decubito sono condizionati da un piano di trattamento di durata definita
elaborato da un medico specialista che è anche responsabile della conduzione
del piano.
Alla prescrizione segue l'autorizzazione alla fornitura dei dispositivi
prescritti, competenza questa dell'Azienda Usl che verifica la titolarità
del diritto
dell'assistito e la correttezza della prescrizione.
Le Regioni dovranno disciplinare le modalità di rilascio dell'autorizzazione,
prevedendo il tempo massimo per la conclusione della procedura da parte dell'Azienda
Usl e le modalità di consegna.

I nuovi ausili

Ciò che ha attirato maggiore curiosità nei potenziali interessati è la
presenza, nel nomenclatore approvato, di nuovi prodotti ed ausili.
Solo per offrire una rapida panoramica, ne indichiamo alcuni, ripetendo però
quello che abbiamo già precisato: il Decreto fissa alcuni principi
fondamentali,
ma rimanda la concreta applicazione dell'erogazione protesica ad una
successiva intesa stipulata in sede di Conferenza Stato-Regioni. Il che
significa
che questi nuovi prodotti non possono essere richiesti da subito.

Fra gli "Ausili per terapia individuale", prescrivibili a carico del SSN, ai
ventilatori polmonari, broncoaspiratori, concentratori di ossigeno, sono
stati
aggiunti altri dispositivi medici e di monitoraggio, quali ad esempio il
saturimetro, il contagocce elettronico, i misuratori di pressione e di
glicemia
parlanti e i termometri sonori utili soprattutto alle persone con problemi
visivi.
Anche il numero e la tipologia degli ausili per la prevenzione delle piaghe
da decubito risulta aumentata rispetto alla normativa ancora in vigore.

Nella classe "Ausili per la mobilità personale" è stato esplicitamente
inserito lo scooter elettronico a quattro ruote che non è, ovviamente, il
Quad, come
molti speravano.
Fra gli ausili per il sollevamento è stata riservata una maggiore attenzione
e diversificazione ai prodotti prescrivibili: oltre al già presente
sollevatore
mobile ad imbracatura sono ora previsti i sollevatori mobili a barella,
fissi a soffitto a spostamento manuale e sollevamento elettrico, fissi a
bandiera
a sollevamento elettrico e infine il sollevatore per vasca da bagno.
Ma va anche segnalato che fra le apparecchiature di sollevamento vengono
finalmente contemplati anche i servoscala, anche se le relative opere
murarie
rimangono a carico del cittadino. Rimane poi l'opportunità di richiedere la
fornitura di carrozzine montascale.

In termini di innovazione il maggiore apporto al nuovo nomenclatore è
offerto dagli "Ausili per comunicazione e informazione" praticamente
inesistenti nelle
versioni precedenti. Oltre ai consueti prodotti per non vedenti, per la
prima volta sono elencati anche telefoni e ausili per telefonare (telefono
ad accesso
facilitato e a comando a distanza, videotelefono per sordi), sistemi di
allarme (sistema di richiamo, telesoccorso, sicurezza passiva ecc.).
Una maggiore varietà di prodotti è contemplata nel gruppo dei dispositivi di
ingresso per computer, macchine da scrivere e calcolatrici. Vi riscontriamo
un gran numero di tastiere (espanse, emulabili, a video) e di mouse con
accesso diversificato (con il capo, con lo sguardo, a video).

Segnali positivi anche per l'autonomia personale in casa. La classe "Ausili
per manovrare oggetti o dispositivi", ad esempio, apre finalmente la strada
al supporto alla domotica, grazie alla possibile erogazione di sistemi,
sensori e soluzioni di controllo ambientale, sensori, telecomandi e altro.
Interessante anche l'inserimento fra gli "Ausili per la cura della casa" di
posate, bicchieri, piatti e tazze adattate, piatti con bordo con base
antiscivolo
o a ventosa, taglieri con morsetto e fermacibo, bordi per piatti. Si tratta
di prodotti magari non molto costosi rispetto ad altri contenuti nel
nomenclatore,
ma certamente utili in alcuni casi.

Consulta il testo del Decreto
http://www.handylex.org/stato/dpcmlea.shtml
Carlo Giacobini